Лекарственные препараты и травы: какие взаимодействия важно учитывать при консультации

Многие посетители аптеки уверены, что травы и сборы эффективнее и безопаснее синтетических лекарственных препаратов. При этом они не учитывают, что растительные средства содержат биологически активные вещества — алкалоиды, гликозиды, флавоноиды, сапонины, эфирные масла, дубильные вещества, — которые способны оказывать выраженное фармакологическое действие и вступать во взаимодействие с лекарствами. Именно поэтому их применение требует такого же внимательного подхода, как и при использовании зарегистрированных препаратов.

Проблема в том, что посетители аптек нередко применяют растительные препараты самостоятельно, без учёта диагноза, возраста, беременности и периода грудного вскармливания, сопутствующих заболеваний, а также проводимой лекарственной терапии. На вопрос «Какие лекарства вы принимаете?» человек часто не называет травы, сборы и БАД — он просто не считает их лекарствами. Между тем растительные компоненты могут как потенцировать, так и снижать эффект лекарственных средств. В клинической практике это проявляется усилением кровоточивости при сочетании некоторых трав с антикоагулянтами, выраженной седацией при одновременном приёме седативных препаратов и растительных средств, а также снижением эффективности жизненно важной терапии.

В этой статье мы разберём, почему растительные средства могут взаимодействовать с лекарствами, какие механизмы лежат в основе этих взаимодействий, какие сочетания требуют особого внимания и как фармспециалисту быстро оценить риск при консультации.

Почему натуральное происхождение не гарантирует безопасность

В практике фитотерапии нередко апеллируют к двум ключевым аргументам: доказанной многовековой эффективности растительных средств и предполагаемой безопасности ввиду «минимального содержания химии» в растительном сырье. Однако эти утверждения не находят подтверждения в рамках современной научной медицины и клинической фармакологии.

Растения обладают способностью накапливать вещества из окружающей среды, в том числе тяжёлые металлы, пестициды и другие загрязнители почвы. При заготовке сырья в экологически неблагоприятных районах и при отсутствии должного контроля качества возрастает риск токсических реакций и аллергических проявлений. При промышленной заготовке трав сырьё нередко поступает из разных регионов, а в состав сборов могут включаться различные части растений. Концентрация активных веществ при этом становится неоднородной.

Для каждого лекарственного растения фармакопейным методом определены конкретные части, используемые в медицинских целях: корни, корневища, листья, цветки, плоды. Попадание в сбор нефракционированного или непрофильного растительного материала не усиливает терапевтический эффект, но изменяет соотношение активных и нейтральных компонентов, что может снижать предсказуемость действия.

Не всегда компоненты растений сочетаются между собой в оптимальных пропорциях. Биологически активные вещества могут ослаблять или, наоборот, усиливать действие друг друга, а в ряде случаев — оказывать разнонаправленный фармакологический эффект. Это повышает риск нежелательных реакций, особенно при длительном применении или сочетании с лекарственными средствами.

Разграничение понятий: лекарственный растительный препарат, сбор и БАД

В разговоре с покупателем слова «трава», «фитопрепарат», «сбор» и «БАД» часто звучат как синонимы. В профессиональной консультации их нужно различать: от правового статуса продукта зависят требования к качеству, объём информации в инструкции и возможность оценить риски.

БАД с растительными компонентами не относятся к лекарственным средствам. Это специализированная пищевая продукция, которая проходит государственную регистрацию по другим правилам. Наличие свидетельства о государственной регистрации не означает, что БАД предназначена для лечения заболевания или что её эффективность подтверждена так же, как эффективность лекарственного препарата.

Таблица 1. Категории растительных продуктов

С 2026 года законодательство позволяет медицинским работникам назначать отдельные зарегистрированные БАД, если они соответствуют установленным критериям и включены в специальный перечень. Однако это не меняет общего правила: БАД не является лекарственным препаратом, и её эффективность не подтверждается так же, как у лекарства.

Как травы влияют на лекарства: основные механизмы

Взаимодействия лекарств и растительных средств удобно делить на две большие группы: фармакокинетические и фармакодинамические. На практике механизмы могут сочетаться.

Фармакокинетические взаимодействия

Фармакокинетические взаимодействия возникают, когда растительное средство влияет на то, как лекарство проходит через организм: всасывается, распределяется, метаболизируется или выводится. Из-за этого концентрация препарата в крови может оказаться ниже или выше ожидаемой, а его действие ослабнуть или, наоборот, усилиться.

Особую роль в процессах всасывания, транспорта и метаболизма лекарственных средств играют ферменты системы цитохрома P450, прежде всего CYP3A4, и транспортёры — P-гликопротеины и органические анион-транспортирующие полипептиды (OATP) в кишечнике и печени. Транспортёры переносят лекарства из кишечника в печень. Более половины (60 %) принимаемых человеком лекарств зависят от этих ферментов.

Растительный компонент может повысить активность фермента (индуцировать его) или, наоборот, подавить. При индукции лекарство расщепляется быстрее, его концентрация может снижаться, а эффект — ослабевать. При ингибировании метаболизм замедляется, концентрация лекарства повышается и увеличивается вероятность нежелательных реакций. Растительные средства также способны влиять на транспортные белки, например P-гликопротеин, что отражается на всасывании, распределении и выведении препаратов.

Фармакодинамические взаимодействия

Фармакодинамические взаимодействия связаны не с концентрацией препарата в крови, а с его действием на организм. В этом случае растительное средство и лекарственный препарат могут влиять на один и тот же физиологический процесс, поэтому эффект терапии становится сильнее, слабее или менее предсказуемым. 

Здесь выделяют несколько вариантов:

Синергизм — усиление эффекта. Растительное средство с седативным действием может усиливать сонливость при одновременном приёме со снотворными или анксиолитиками. Растения, влияющие на гемостаз, требуют осторожности у покупателей, которые принимают антикоагулянты или антиагреганты.

Аддитивные эффекты — один из вариантов фармакодинамического взаимодействия. Он возникает, когда действия нескольких средств складываются. Для покупателя это может выглядеть как усиление ожидаемого результата, но на практике часто означает рост риска нежелательных реакций. При консультации стоит учитывать возможное суммирование седативного и снотворного действия, влияния на артериальное давление, сахароснижающего действия, влияния на гемостаз, мочегонного или слабительного эффекта, потери калия, раздражающего действия на желудочно-кишечный тракт.

Антагонизм — ослабление эффекта. Растительный компонент, способный повышать артериальное давление, может затруднять его контроль у покупателя, принимающего гипотензивные препараты. Эффективность терапии может снижаться и по другому механизму: некоторые растительные компоненты ускоряют метаболизм лекарственного вещества или влияют на работу транспортных белков. В результате концентрация препарата в крови уменьшается, а действие становится слабее, несмотря на приём в назначенной дозе.

Конкретные примеры опасных сочетаний

Знание механизмов важно, но в повседневной консультации фармспециалисту нужны конкретные ориентиры: какие сочетания трав и лекарств требуют особой настороженности. Ниже приведены наиболее значимые примеры, описанные в литературе.

Таблица 2. Опасные сочетания лекарственных средств и растительных компонентов

Некоторые растительные средства, напротив, проявляют защитные свойства:

• Мякоть тыквы защищает слизистую желудка от повреждающего действия аспирина. 

• Масло семян льна защищает слизистую желудка от ульцерогенного действия аспирина и индометацина. Такое же действие оказывают селен и экстракт виноградных семян. 

• Приём имбиря предупреждает поражение печёночной ткани ацетаминофеном.

• Ананасовый уксус предупреждает поражение печёночной ткани парацетамолом. 

• Экстракт виноградных семян предупреждает поражение гепатоцитов при приёме парацетамола. 

• Благодаря противовоспалительным и антиоксидантным свойствам, экстракты зверобоя предупреждают возникновение окислительного напряжения в гепатоцитах под воздействием парацетамола. 

• Экстракты мальвы, Artemisia scoparia, пол-палы, дикой моркови, портулака также предупреждают поражение печени парацетамолом. 

• Водный экстракт плодов унаби предупреждает поражение почек ибупрофеном.

Алгоритм консультирования: что спросить и как оценить риск

В аптеке редко хватает времени на длинный клинический разбор. Но можно встроить в консультацию короткий алгоритм, который помогает быстро отделить низкий риск от ситуации, где нужна врачебная оценка.

Шаг 1. Уточнить, что именно покупатель хочет принимать. Нужно узнать полное название, лекарственную форму и состав. Если покупатель показывает упаковку или фотографию, важно смотреть не только на название на лицевой стороне, но и на перечень компонентов.

Шаг 2. Понять, кому и зачем нужно средство. Стоит уточнить возраст, цель применения, длительность симптомов, наличие беременности или грудного вскармливания. Эти вопросы помогают понять, допустима ли самостоятельная рекомендация в принципе. Если покупатель хочет заменить назначенное лечение растительным продуктом, важно мягко обозначить, что такую замену должен назначить врач.

Шаг 3. Спросить обо всех лекарствах и добавках. При сборе лекарственного анамнеза важно уточнить все средства, которые принимает посетитель. Лучше использовать такую формулировку: «Какие лекарства, добавки или травяные средства вы принимаете постоянно или принимали в последние дни? Это нужно, чтобы проверить совместимость». При сложной терапии лучше ориентироваться на упаковки, список назначений или фотографии лекарств, а не только на память покупателя.

Шаг 4. Выявить красные флаги. При сборе анамнеза следует уточнить наличие у пациента заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени и почек, эпилепсии, сахарного диабета, нарушений гемостаза, а также факт прохождения противоопухолевой терапии и наличия плановых оперативных вмешательств. При наличии любого из указанных состояний даже безрецептурные растительные препараты должны применяться только после предварительной консультации с врачом.

Шаг 5. Проверить совместимость по надёжному источнику. В первую очередь нужно смотреть инструкцию конкретного растительного лекарственного препарата и инструкцию лекарства, которое уже принимает покупатель. Если точный состав неизвестен, сведения противоречивы или покупатель получает терапию высокого риска, безопаснее не рекомендовать средство самостоятельно, а направить посетителя аптеки к врачу.

Когда направить к врачу

Безрецептурный статус не означает, что растительное средство подходит для любой ситуации. В некоторых случаях безопаснее отказаться от самостоятельной рекомендации и посоветовать посетителю обратиться к врачу.

Консультация врача требуется, если:

• покупатель хочет заменить растительным продуктом назначенное лечение;

• у человека несколько хронических заболеваний или сложная схема терапии;

• инструкция не рекомендует применение в соответствующем возрасте, при беременности или грудном вскармливании;

• ранее возникала реакция на один из компонентов;

• установить причину жалоб по словам покупателя невозможно;

• симптомы выражены, усиливаются или сохраняются дольше срока, допустимого для самолечения.

В обязанности фармацевта или провизора не входит постановка диагноза. В данной ситуации его задача состоит в том, чтобы распознать ограничение для самостоятельного применения и объяснить покупателю алгоритм дальнейших действий.

Источники:

1. Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (ред. от 08.08.2024).

2. Приказ Минздрава России от 29.04.2025 № 259н «Об утверждении Правил надлежащей аптечной практики лекарственных препаратов для медицинского применения».

3. Приказ Минздрава России от 29.04.2025 № 260н «Об утверждении правил хранения лекарственных средств для медицинского применения».

4. Государственная фармакопея Российской Федерации XV издания. Общая фармакопейная статья «Сборы».

5. ОФС.1.4.1.0020 «Сборы».

6. ОФС.1.1.0019 «Упаковка, маркировка и перевозка лекарственного растительного сырья и лекарственных растительных препаратов».

7. Рекомендация Коллегии ЕЭК от 10.05.2018 № 6 «О Руководстве по качеству лекарственных растительных препаратов».

1. Сычёв Д. А., Ших Е. В., Булаев В. М., Раменская Г. В., Кукес В. Г., Колхир С. В. Механизмы фармакокинетического взаимодействия лекарственных средств и фитопрепаратов: взгляд клинического фармаколога // Биомедицина. — 2005. — № 1. — С. 25–34.

2. Сычев Д. А., Кукес В. Г., Ших Е. В. и др. Клиническое значение фармакокинетического взаимодействия лекарственных средств и фитопрепаратов // Экспериментальная и клиническая фармакология.

3. Ершова И. Б., Осипова Т. Ф. Общие требования к приготовлению настоек, отваров. Дозирование фитопрепаратов // Научная статья по специальности «Фундаментальная медицина».

4. Кузьмина Н. Е., Щукин В. М., Северинова Е. Ю., Яшкир В. А., Меркулов В. А. Изменение подходов к нормированию содержания тяжёлых металлов в лекарственном растительном сырье и лекарственных растительных препаратах // Химико-фармацевтический журнал.

5. Оленина Н. Г. Эффективность и безопасность лекарственных растительных препаратов: требования при регистрации в ЕАЭС и других регионах мира (обзор) // Безопасность и риск фармакотерапии. — 2025.

6. Демидова О. А., Архипов В. В., Журавлева М. В., Александрова Т. В., Александров А. А. Безопасность лекарственных растительных препаратов: клинико-фармакологические аспекты // Безопасность и риск фармакотерапии. — 2020. — Т. 8, № 4. — С. 165–177.

1. De Smet P. A. G. M. Herbal remedies // New England Journal of Medicine. — 2002. — Vol. 347, № 25. — P. 2046–2055.

2. Abbas A. M., Sakr H. F. Effect of selenium and grape seed extract on indomethacin-induced gastric ulcers in rats // Journal of Physiology and Biochemistry. — 2013. — Vol. 69, № 3. — P. 527–537.

3. Abdel-Azeem A. S., Hegazy A. M., Ibrahim K. S., Farrag A. R., El-Sayed E. M. Hepatoprotective, antioxidant, and ameliorative effects of ginger (Zingiber officinale Roscoe) and vitamin E in acetaminophen treated rats // Journal of Dietary Supplements. — 2013. — Vol. 10, № 3. — P. 195–209.

4. Anantha K. C., Siva R. C., Manohar R. A. Hepatoprotective effect of biherbal ethanolic extract against paracetamol-induced hepatic damage in albino rats // Journal of Ayurveda and Integrative Medicine. — 2012. — Vol. 3, № 4. — P. 198–203.

5. Awad D. S., Ali R. M., Mhaidat N. M., Shotar A. M. Zizyphus jujuba protects against ibuprofen-induced nephrotoxicity in rats // Pharmaceutical Biology. — 2014. — Vol. 52, № 2. — P. 182–186.

6. Bhattacharya S., Chaudhuri S. R., Chattopadhyay S., Bandyopadhyay S. K. Healing Properties of Some Indian Medicinal Plants against Indomethacin-Induced Gastric Ulceration of Rats // Journal of Clinical Biochemistry and Nutrition. — 2007. — Vol. 41, № 2. — P. 106–114.

7. Bouzenna H., Dhibi S., Samout N. et al. The protective effect of Citrus limon essential oil on hepatotoxicity and nephrotoxicity induced by aspirin in rats // Biomedicine & Pharmacotherapy. — 2016. — Vol. 83. — P. 1327–1334.

8. Cruz L., Castañeda-Hernández G., Navarrete A. Ingestion of chili pepper (Capsicum annuum) reduces salicylate bioavailability after oral aspirin administration in the rat // Canadian Journal of Physiology and Pharmacology. — 1999. — Vol. 77, № 6. — P. 441–446.

9. Dasgupta A., Reyes M. A., Risin S. A., Actor J. K. Interaction of white and pink grapefruit juice with acetaminophen (paracetamol) in vivo in mice // Journal of Medicinal Food. — 2008. — Vol. 11, № 4. — P. 795–798.

10. Dhibi S., Mbarki S., Elfeki A., Hfaiedh N. Eucalyptus globulus extract protects upon acetaminophen-induced kidney damages in male rat // Bosnian Journal of Basic Medical Sciences. — 2014. — Vol. 14, № 2. — P. 99–104.

11. El-Kott A. F., Bin-Meferij M. M. Use of Arctium lappa Extract Against Acetaminophen-Induced Hepatotoxicity in Rats // Current Therapeutic Research. — 2015. — Vol. 77. — P. 73–78.

12. Fuchikami H., Satoh H., Tsujimoto M. et al. Effects of herbal extracts on the function of human organic anion-transporting polypeptide OATP-B // Drug Metabolism and Disposition. — 2006. — Vol. 34, № 4. — P. 577–582.

13. Gilani A. H., Janbaz K. H. Hepatoprotective effects of Artemisia scoparia against carbon tetrachloride: an environmental contaminant // Journal of the Pakistan Medical Association. — 1994. — Vol. 44, № 3. — P. 65–68.

14. Hohmann M. S., Cardoso R. D., Fattori V. et al. Hypericum perforatum Reduces Paracetamol-Induced Hepatotoxicity and Lethality in Mice by Modulating Inflammation and Oxidative Stress // Phytotherapy Research. — 2015. — Vol. 29, № 7. — P. 1097–1101.

15. Hussain L., Ikram J., Rehman K. et al. Hepatoprotective effects of Malva sylvestris L. against paracetamol-induced hepatotoxicity // Turkish Journal of Biology. — 2014. — Vol. 38, № 3. — P. 396–402.

16. Jing X. Y., Peng Y. R., Wang X. M., Duan J. A. Effects of Ziziphus jujuba fruit extracts on cytochrome P450 (CYP1A2) activity in rats // Chinese Journal of Natural Medicines. — 2015. — Vol. 13, № 8. — P. 588–594.

17. Kaithwas G., Majumdar D. K. Evaluation of antiulcer and antisecretory potential of Linum usitatissimum fixed oil and possible mechanism of action // Inflammopharmacology. — 2010. — Vol. 18, № 3. — P. 137–145.

18. Li Z., Wang K., Zheng J. et al. Interactions of the active components of Punica granatum (pomegranate) with the essential renal and hepatic human Solute Carrier transporters // Pharmaceutical Biology. — 2014. — Vol. 52, № 12. — P. 1510–1517.

19. Liu X. F., Zheng C. G., Shi H. G. et al. Ethanol extract from Portulaca oleracea L. attenuated acetaminophen-induced mice liver injury // American Journal of Translational Research. — 2015. — Vol. 7, № 2. — P. 309–318.

20. Madi Almajwal A., Farouk Elsadek M. Lipid-lowering and hepatoprotective effects of Vitis vinifera dried seeds on paracetamol-induced hepatotoxicity in rats // Nutrition Research and Practice. — 2015. — Vol. 9, № 1. — P. 37–42.

21. Mohamad N. E., Yeap S. K., Lim K. L. et al. Antioxidant effects of pineapple vinegar in reversing of paracetamol-induced liver damage in mice // Chinese Medicine. — 2015. — Vol. 10. — Art. 3.

22. Peltoniemi M. A., Saari T. I., Hagelberg N. M. et al. St John's wort greatly decreases the plasma concentrations of oral S-ketamine // Fundamental & Clinical Pharmacology. — 2012. — Vol. 26, № 6. — P. 743–750.

23. Qinna N. A., Ismail O. A., Alhussainy T. M. et al. Evidence of reduced oral bioavailability of paracetamol in rats following multiple ingestion of grapefruit juice // European Journal of Drug Metabolism and Pharmacokinetics. — 2016. — Vol. 41, № 2. — P. 187–195.

24. Sarkar S., Buha D. Effect of ripe fruit pulp extract of Cucurbita pepo Linn. in aspirin induced gastric and duodenal ulcer in rats // Indian Journal of Experimental Biology. — 2008. — Vol. 46, № 9. — P. 639–645.

25. Venkatesh S., Durga K. D., Padmavathi Y. et al. Influence of piperine on ibuprofen induced antinociception and its pharmacokinetics // Arzneimittelforschung. — 2011. — Vol. 61, № 9. — P. 506–509.