Безопасность длительной терапии ингибиторами протонной помпы: риски и взаимодействия

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — одни из самых назначаемых препаратов в мире. В России их доля в структуре гастроэнтерологических назначений продолжает расти. Однако длительное бесконтрольное применение ИПП, которое нередко инициируется самими пациентами без врачебного контроля, сопряжено с рядом рисков. По данным наблюдательных исследований, до 30–40% пациентов, принимающих ИПП, не имеют чётких показаний для длительной терапии [1].

Фармспециалист играет ключевую роль в предотвращении необоснованного длительного применения: именно к нему пациенты часто обращаются за повторными курсами «от изжоги». Понимание реальных рисков и лекарственных взаимодействий позволяет провести грамотную консультацию и при необходимости направить пациента к врачу [5].

Правило Burget: почему курсы ИПП ограничены по времени

В основе ограничения длительности терапии ИПП лежит фундаментальное правило, сформулированное физиологом Бурже: слизистая оболочка желудка обновляется за две недели. Если в течение суток поддерживать внутрижелудочный pH выше 3 (а лучше выше 4), язва или эрозия заживают самостоятельно. Именно поэтому стандартные курсы ИПП ограничены 2–4 неделями для язвенной болезни и 4–8 неделями для ГЭРБ [5].

Длительное подавление кислотности, превышающее эти сроки, вмешивается в естественные физиологические процессы и создаёт предпосылки для побочных эффектов [1].

Основные риски длительной терапии ИПП

Согласно систематическим обзорам и мета-анализам, длительное применение ИПП (>1 года) ассоциировано с рядом нежелательных явлений [1, 2].

1. Дефицит витамина B12. Кислота желудочного сока необходима для высвобождения витамина B12 из пищевых белков. При длительном подавлении секреции нарушается его всасывание. Мета-анализы показывают повышение риска дефицита B12 на 25–65% при длительном приёме ИПП [2].

2. Гипомагниемия. ИПП снижают всасывание магния в кишечнике. Тяжёлая гипомагниемия может проявляться мышечными судорогами, аритмиями и тетанией. Риск возрастает при одновременном приёме диуретиков [1].

3. Остеопороз и переломы. Снижение всасывания кальция на фоне гипохлоргидрии и возможная гипергастринемия влияют на костный метаболизм. Ряд исследований демонстрирует повышение риска переломов шейки бедра, позвонков и запястья на 20–30% при длительном приёме ИПП [2].

4. Кишечные инфекции. Соляная кислота — естественный барьер против патогенов, поступающих с пищей. Подавление кислотности повышает риск инфекции Clostridium difficile и других бактериальных кишечных инфекций. Риск увеличивается в 2–3 раза при длительном приёме ИПП [2].

5. Риск деменции. Наблюдательные исследования показали ассоциацию длительного применения ИПП с повышением риска деменции, хотя причинно-следственная связь окончательно не доказана [1].

6. Хроническая болезнь почек (ХБП). Ряд исследований связывает длительный приём ИПП с повышением риска развития ХБП и острого интерстициального нефрита [2].

Важно подчеркнуть: большинство этих рисков проявляются при длительном (>1 года) непрерывном приёме. Краткосрочные курсы (до 8 недель) считаются безопасными при отсутствии противопоказаний [1].

Лекарственные взаимодействия: когда ИПП могут быть опасны

Взаимодействие с клопидогрелом. Это наиболее клинически значимое взаимодействие в кардиологической практике. Клопидогрел — пролекарство, которое активируется в печени через CYP2C19. Омепразол и эзомепразол ингибируют CYP2C19, снижая образование активного метаболита клопидогрела и, соответственно, его антитромбоцитарную эффективность [4, 6].

По данным исследований, у пациентов, одновременно принимающих клопидогрел и омепразол/эзомепразол, риск сердечно-сосудистых осложнений повышается на 15–25%. Рабепразол и пантопразол в минимальной степени влияют на CYP2C19 и считаются безопасными при совместном приёме с клопидогрелом [4, 6].

Взаимодействие с другими препаратами, метаболизирующимися через CYP2C19:

• Антидепрессанты (циталопрам, сертралин, эсциталопрам)

• Бензодиазепины (диазепам)

• Статины (аторвастатин, розувастатин)

• Варфарин

• Фенитоин

При совместном применении с этими препаратами предпочтительнее использовать рабепразол или пантопразол [4].

Взаимодействие с препаратами, всасывание которых зависит от pH:

• Кетоконазол, итраконазол (снижение всасывания)

• Атазанавир, рилпивирин (снижение эффективности)

• Левотироксин (нарушение всасывания при совместном приёме)

Лекарственно-индуцированный дефицит: когда ИПП «маскируют» симптомы

Длительный приём ИПП может маскировать симптомы серьёзных заболеваний. Например, у пациентов с ранними стадиями рака желудка или пищевода изжога может быть единственным проявлением. Приём ИПП снимает симптом, но не лечит причину, что может отсрочить диагностику [5].

Аналогично, ИПП могут маскировать симптомы гипергастринемии или нейроэндокринных опухолей (гастриномы) [1].

Кому особенно показан контроль при длительной терапии

Практические рекомендации для фармспециалиста

При отпуске ИПП и при повторных обращениях пациента фармспециалист должен [5]:

1. Оценить длительность приёма. Если пациент принимает ИПП более 4–8 недель без врачебного контроля — рекомендовать консультацию гастроэнтеролога.

2. Уточнить сопутствующую терапию. Особенно важно: принимает ли пациент клопидогрел, варфарин, антидепрессанты, статины, противогрибковые препараты. При наличии — предпочесть рабепразол [4].

3. Предупредить о рисках дефицита. При длительном приёме (>6 месяцев) рекомендовать контроль уровня витамина B12, магния, кальция [2].

4. Не рекомендовать «профилактический» длительный приём. ИПП не предназначены для профилактики без чётких показаний [1].

5. При назначении врача — уточнить дозировку, кратность и длительность курса, чтобы правильно рассчитать количество упаковок.

6. Объяснить важность правильной отмены. Резкая отмена ИПП после длительного приёма может вызвать «кислотный рикошет» — временное усиление секреции. Отмену следует проводить постепенно, под контролем врача [5].

Заключение

Ингибиторы протонной помпы — мощные и эффективные препараты, но их применение должно быть обоснованным и ограниченным во времени. Длительная бесконтрольная терапия сопряжена с рисками дефицита витаминов и минералов, инфекционных осложнений, остеопороза и лекарственных взаимодействий. Особого внимания требует комбинация с клопидогрелом, где выбор ИПП может влиять на исходы сердечно-сосудистой терапии. Задача фармспециалиста — не просто отпустить препарат, а провести грамотную консультацию, оценить длительность терапии, проверить сопутствующие назначения и при необходимости направить пациента к врачу [5].

Список источников 

1. Long-Term Use of Proton-Pump Inhibitors: Unravelling the Safety Puzzle // PubMed. – 2024. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ (дата обращения: 26.07.2026).

2. Adverse outcomes of long-term use of proton pump inhibitors: a systematic review and meta-analysis // PubMed. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ (дата обращения: 26.07.2026).

3. Долгий прием препаратов от изжоги может привести к серьезным последствиям: гастроэнтеролог объясняет риски // Фармконтроль. – 2024. – URL: https://www.pharmcontrol.ru/ (дата обращения: 26.07.2026).

4. К вопросу о безопасности приема ингибиторов протонной помпы: при длительном и коротком приеме // ФармЗнание. – 2025. – URL: https://pharmznanie.ru/ (дата обращения: 26.07.2026).

5. Материалы вебинара «Стратегии выбора ИПП: фокус на фармакокинетические различия и безопасность при длительной терапии» / Зезюлин Е. – 19.05.2026. – URL: https://www.pharmskills.ru/ (дата обращения: 26.07.2026).

6. Сочетанная терапия ингибиторами протонной помпы и клопидогрелом: фокус на сердечно-сосудистый риск // КиберЛенинка. – URL: https://cyberleninka.ru/ (дата обращения: 26.07.2026).