«Для кого приобретается препарат?» — это один из ключевых вопросов, которые задает посетителю работник первого стола. И если в ответ он слышит «Для ребенка» — значит, при консультации ему важно быть максимально внимательным.
Человеку без мед- или фармобразования может казаться, что ребенок — это, в общем-то, такой же взрослый, только поменьше. Но это совершенно не так. У детей другой обмен веществ, другая физиология и специфическое внутреннее строение. А следовательно, совершенно другая фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных средств.
| Обширные массивы информации о нежелательных реакциях на различные препараты у детей были проанализированы международными исследователями. На их основе в 2020 году разработали список KIDs — Key potentially Inappropriate Drugs in pediatrics1. В него вошли 67 ЛП и 10 вспомогательных веществ, применение которых у детей нежелательно. |
В этой статье мы подробно рассмотрим несколько популярных препаратов, попавших в список KIDs.
1. Хлоргексидин — риск ожогов
Всем знакомый хлоргексидин, который в виде спиртового или водного раствора можно найти в любой аптеке, часто используется для обработки ран у детей. Доказана его эффективность, в частности, при обработке пуповины у новорожденных [21].
Однако у хлоргексидина есть и серьезный минус, из-за которого он попал в список KIDs — известно большое количество случаев получения химических ожогов [22-23] при применении растворов хлоргексидина. В основном такие случаи фиксировались у недоношенных детей, родившихся на сроке менее 28 недель и детей с крайне низкой массой тела — менее 1000 г. Было доказано, что риск ожогов выше при использовании спиртовых растворов хлоргексидина, по сравнению с водными.
При этом никаких возрастных ограничений в инструкции по применению растворов хлоргексидина нет, кроме пометки «с осторожностью применять у детей».
2. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) — риск печеночной недостаточности
Еще один всем известный препарат из группы НПВС тоже значится в списке KIDs. Причиной стала выявленная связь между применением аспирина у детей и развитием синдрома Рея — он проявляется энцефалопатией и острой печеночной недостаточностью.
| Летальность грозного синдрома Рея — 30-40%! Поэтому крайне важно предупреждать посетителей, приобретающих аспирин о том, что давать его детям для снятия лихорадки категорически не рекомендуется. |
Доказано, что частота развития синдрома Рея значительно сократилась после того, как детям перестали назначать аспирин при вирусных инфекциях, таких как ветряная оспа или грипп [8-9]. ВОЗ не рекомендует назначать аспирин детям до 12 лет, в нашей стране эта планка еще выше — 15 лет.
Впрочем, прямая связь между приемом аспирина и развитием синдрома Рея по-прежнему не доказана [10], так что есть исключения. Не поддается сомнению эффективность ацетилсалициловой кислоты у пациентов (в том числе и детей) после кардиохирургических вмешательств и при болезни Кавасаки.
3. Антибиотики — широкий спектр нежелательных реакций
Бесконтрольное применение антибиотиков — отдельная большая проблема, но в список KIDs некоторые из них попали из-за зафиксированных индивидуальных реакций маленьких пациентов.
Вот примеры антибиотиков, применение которых нежелательно у детей:
-
Тетрациклины под запретом для детей младше 8 лет. Доказано, что препарат накапливается в костной ткани и может приводить к нарушению их развития, а также гипоплазии эмали и изменению цвета зубов [3-4];
-
Хлорамфеникол per os противопоказан детям младше 3 лет, при парентеральном введении — до 4 недель. Причиной стали такие реакции как тошнота, гипотермия, прогрессирующий цианоз, серо-голубой цвет кожи, сердечно-сосудистая недостаточность и диспноэ [2].
-
Даптомицин запрещен для детей до 18 лет из-за риска скелетных и нервно-мышечных проблем.
-
Цефтриаксон с осторожностью назначают новорожденным. Причина — риск развития так называемой ядерной желтухи. При этом синдроме из-за прямого цитотоксического действия высокой концентрации билирубина поражается центральная нервная система.
| Несмотря на риски, в России цефтриаксон назначается пациентам без возрастных ограничений. |
-
Гентамицин, содержащийся в глазной мази и применяемый для профилактики конъюнктивита, доказанно часто вызывает тяжелый периокулярный дерматит у новорожденных [6-7]. Впрочем, в России новорожденным для этой цели чаще всего назначают 20% сульфацил натрия, что снижает риски. Гентамицин также входит в состав глазных капель — они противопоказаны детям до года — и комбинированную глазную мазь — ее применение запрещено у пациентов младше 18 лет.
-
Макролиды попали в «черный детский список» из-за ассоциации с пилоростенозом (гипертрофическим стенозом привратника) у младенцев. Зависимость сохраняется в течение первых 6 недель жизни и максимально выражается в первые 2 недели.
| NB! Применение макролидов у новорожденных категорически запрещено! |
Впрочем, даже здесь есть свои исключения. Согласно списку KIDs при лечении пневмонии, вызванной Chlamydia trachomatis, допускается применение эритромицина и азитромицина у детей, а при терапии Bordetella pertussis разрешен азитромицин [5].
В нашей стране есть возрастные ограничения у азитромицина. Таблетки 500 мг противопоказаны детям до 12 лет, таблетки 125 мг — до 3 лет, азитромицин в форме инъекций под запретом для пациентов до 18 лет.
При отпуске же эритромицина важно обязательно изучить инструкцию — у разных производителей указаны разные ограничения по возрасту (у некоторых ограничений нет вовсе).
4. Лоперамид — вплоть до летального исхода
Известное средство для снятия симптомов диареи противопоказано детям до 4 лет. Это связано с тем, что лоперамид может вызвать ряд серьезных нежелательных реакций — от вялости и сонливости до летального исхода.
Эти реакции изучались в ходе нескольких рандомизированных контролируемых исследований, большой метаанализ которых показал: перечисленные эффекты наблюдались у 0,9% детей, принимающих лоперамид. В группе, принимающей плацебо, нежелательные явления не выявлены ни у одного пациента.
Исследователи отметили, что серьезные реакции фиксировались только у детей младше 3 лет. Впрочем, препарат включен в список KIDs с пометкой, что рекомендации не назначать лоперамид детям раннего возраста — «сильные, с высокой доказательностью».
5. Кодеин — риск наркотической зависимости и угнетения дыхания
Препараты для лечения кашля, содержащие кодеин, запрещено назначать детям раннего возраста. Виной тому риски грозных осложнений, таких как апноэ сна, угнетение дыхания и даже смерть. Кроме того, кодеинсодержащие препараты несут высокий риск развития наркотической зависимости.
Метаболизируясь в печени, кодеин превращается в морфин, который и позволяет справиться с кашлем и болью. Но у разных людей эффект может быть разным — от полного его отсутствия до нежелательных результатов. Дело в том, что фермент CYP2D6, ответственный за метаболизм кодеина в организме, проявляет большую генетическую вариабельность.
| В нашей стране препараты, содержащие кодеин, запрещены к применению у пациентов до 18 лет. |
6. Метоклопрамид — риск острой дистонии
Противорвотный препарат центрального действия, центральный антагонист дофаминовых рецепторов метоклопрамид назначается при тошноте и рвоте различного генеза. Но его применение у детей связано с риском нежелательных реакций. До 25% детей [12] сталкивается с такими неприятными последствиями как острая дистония — непроизвольное сокращение мышц, особенно головы и шеи.
И хотя случаев таких реакций зарегистрировано достаточно много [14-15], в списке KIDs рекомендация не назначать метоклопрамид детям сопровождается пометкой «слабая, с умеренной доказательностью».
В РФ в инструкциях по применению метоклопрамида нет ограничений по возрасту, но принимать детям его рекомендуется с особой осторожностью.
7. Местные анестетики — риск судорог, аритмии и не только
Местные анестетики содержатся не только в рецептурных, но и в безрецептурных препаратах, что может создавать иллюзию их безопасности.
| Но важно помнить, что 67% пациентов, поступающих в токсикологические центры после применения местных анестетиков — дети до 6 лет. |
Так, мощный анестетик бензокаин часто назначают для обезболивания горла и ротовой полости. Доказано, что применение этого препарата связано с риском развития метгемоглобинемии (снижения кислородной емкости крови) [18], причем эта реакция фиксировалась у пациентов любого возраста.
В списке KIDs содержится рекомендация не применять бензокаин у маленьких детей при болезненном прорезывании зубов и боли в горле. Российские инструкции по применению различаются у разных производителей — некоторые препараты, содержащие бензокаин, противопоказаны детям до четырех лет, некоторые до 12, другие — до 18.
Лидокаин — еще один местный анестетик, включенный в список KIDs. Причина, по которой он туда попал — риск угнетения центральной нервной системы, судорог и аритмии [20] у младенцев.
В нашей стране у лидокаина есть возрастные ограничения. Противопоказано его применение у детей:
-
до 1 года —в виде раствора 10 мг/мл;
-
до 18 лет — в виде раствора 20 мг/мл;
-
до 8 лет — в виде спрея.
| У глазных капель, содержащих лидокаин, ограничений по возрасту нет. Однако у детей рекомендуется применять их с осторожностью. |
В этой статье мы разобрали только часть препаратов и фармакологических групп, включенных в список KIDs — Key potentially Inappropriate Drugs in pediatrics1, лекарственных средств, применение которых у детей связано с рисками. Мы выбрали самые популярные ЛП, запросы на которые звучат в аптеке практически каждый день.
При отпуске перечисленных препаратов фармспециалисту крайне важно акцентировать внимание покупателя на возрастных ограничениях, указанных в инструкции, и кратко, но четко рассказать о возможных рисках нарушения этих ограничений.
|
Хотите знать больше о препаратах и фармконсультировании? Регистрируйтесь на сайте и получите доступ к бесплатным вебинарам с экспертами, тестированию знаний и полезным подкастам! Зарегистрироваться |
Ссылки:
1. Meyers RS, et al. Key Potentially Inappropriate Drugs in Pediatrics: The KIDs List. J Pediatr Pharmacol Ther. 2020;25(3):175-191.
2. Evans LS, Kleiman MB. Acidosis as a presenting feature of chloramphenicol toxicity. J Pediatr. 1986;108(3):475-7.
3. Conchie JM, et al. The incidence of staining of permanent teeth by the tetracyclines. Can Med Assoc J. 1970;103(4):351-6.
4. Demers P, et al. Effects of tetracyclines on skeletal growth and dentition. A report by the Nutrition Committee of the Canadian Paediatric Society. Can Med Assoc J. 1968 Nov 2;99(17):849-54.
5. Eberly MD, et al. Azithromycin in early infancy and pyloric stenosis. Pediatrics. 2015;135(3):483-8.
6. Binenbaum G, et al. Periocular ulcerative dermatitis associated with gentamicin ointment prophylaxis in newborns. J Pediatr. 2010;156(2):320-1.
7. Nathawad R, et al. Severe ocular reactions after neonatal ocular prophylaxis with gentamicin ophthalmic ointment. Pediatr Infect Dis J. 2011;30(2):175-6.
8. Macdonald S. Aspirin use to be banned in under 16 year olds. BMJ. 2002;325(7371):988.
9. Belay ED, et al. Reye's syndrome in the United States from 1981 through 1997. N Engl J Med. 1999;340(18):1377-82.
10. Schrör K. Aspirin and Reye syndrome: a review of the evidence. Paediatr Drugs. 2007;9(3):195-204.
11. Li ST, et al. Loperamide therapy for acute diarrhea in children: systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2007;4(3):e98.
12. Eras Z, et al. Is metoclopramide safe for the premature infant? Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17(12):1655-7.
13. Yis U, et al. Metoclopramide induced dystonia in children: two case reports. Eur J Emerg Med. 2005;12(3):117-9.
14. Casteels-Van Daele M, et al. Dystonic reactions in children caused by metoclopramide. Arch Dis Child. 1970;45(239):130-3.
15. Bateman DN, et al. Dystonic reactions and the pharmacokinetics of metoclopramide in children. Br J Clin Pharmacol. 1983;15(5):557-9.
16. Tobias JD, et al. Codeine: Time to Say "No". Pediatrics. 2016;138(4):e20162396.
17. Voronov P, et al. Apnea in a child after oral codeine: a genetic variant - an ultra-rapid metabolizer. Paediatr Anaesth. 2007;17(7):684-7.
18. US Food and Drug Administration Risk of serious and potentially fatal blood disorder prompts FDA action on oral over-the-counter benzocaine products used for teething and mouth pain and prescription local anesthetics. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/risk-serious-and-potentially-fatal-blood-disorder-prompts-fda-action-oral-over-counter-benzocaine
19. Rodriguez LF, et al. Benzocaine-induced methemoglobinemia: report of a severe reaction and review of the literature. Ann Pharmacother. 1994;28(5):643-9.
20. Curtis LA, et al. Are one or two dangerous? Lidocaine and topical anesthetic exposures in children. J Emerg Med. 2009;37(1):32-9.
21. Imdad A, et al. The effect of umbilical cord cleansing with chlorhexidine on omphalitis and neonatal mortality in community settings in developing countries: a meta-analysis. BMC Public Health. 2013;13 Suppl 3(Suppl 3):S15.
22. Neri I, et al. Chlorhexidine-Induced Chemical Burns in Very Low Birth Weight Infants. J Pediatr. 2017;191:262-265.e2.
23. Lashkari HP, et al. Aqueous 2% chlorhexidine-induced chemical burns in an extremely premature infant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012;97(1):F64.
24. Paternoster M, et al. Avoiding Chlorhexidine Burns in Preterm Infants. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2017;46(2):267-271.
Image by KamranAydinov on Freepik